Projets et réalisations des territoires

Charte d'engagement à la méthode MAIA

Fiche navette orange

Groupe constitué à partir de la problématique à trouver des professionnels à l’aide à la toilette et soin d’hygiène. Il s'est réuni depuis quelques années. Dernier compte rendu.

Sur le territoire certains partenaires ont des critères de complexité proches dans l’accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie. À ce titre, il semble pertinent de mieux repérer qui fait quoi et comment.

Objectifs

• Identifier les différents dispositifs et clarifier les champs de compétences.
• Définir les articulations entre les dispositifs.

Méthode :  Organiser des temps d'échanges, dresser un état des lieux des dispositifs et outils existants, optimiser l'articulation entre dispositifs et services

Objectif

• Construire un outil commun de saisine vers nos différents services. Le travail départemental du Tarn a été rapproché des travaux régionaux Occitanie et a abouti à une fiche d'Orientation régionale.

Certaines situations très complexes posent problème à divers partenaires qui ne savent comment faire pour assurer un maintien à domicile dans des conditions correctes pour les personnes et leur entourage. Ainsi, le  travail du professionnel peut être mis en échec ou être rendu difficile.

Les partenaires expriment le besoin de pouvoir échanger sur ces situations et croiser les regards en s’appuyant sur d’autres professionnels et/ou « l’avis d’experts ».

Objectifs

À partir de la complémentarité des acteurs, il s'agit :

• D'améliorer le parcours d’aide et de soins des personnes âgées en perte d’autonomie.
• De disposer d’un lieu ressource et d’un temps partagé entre professionnels autour de situations à domicile difficiles.
• D'analyser et rechercher ensemble des propositions concrètes aux situations présentées.
• D'identifier les blocages, les limites, les dysfonctionnements et les contraintes structurels et/ou organisationnels rencontrés autour de l’accompagnement à domicile.

Méthode

Le Groupe Cellule d’analyse, un par bassin de santé, se base sur l’analyse des dysfonctionnements pour réfléchir à l’amélioration de la prise en charge à domicile et du parcours d’aide et de soins de la personne âgée en perte d’autonomie, et de capitaliser sur les expériences

Ce cycle de sensibilisation est reservé aux professionnels et propose une approche de la systémie. initié par la MAIA Tarn nord, elle est ouverte aux professionnels désireux de s'informer sur cette logique de compréhension des relations humaines. en effet, dans la systémie, l'individu n'est pas le seul élément analysé dans la démarche.

il s'agit,

• de comprendre les repères essentiels et les fondements de l'epistemologie systémique comme une logique de communication,
• Permettre une lecture différente des problématiques familiales auxquelles les professionnels sont confrontés,
• initier une réflexion suir l'orientation de sa propre pratique afin d'élargir les champ des possibles,
• conceptualiser les relations familiales par le biais d'un éclairage systémique,
• découvrir les lois généralesqui s'appliquent en milieu familial,
• Adapter le modèle de l'approche systémique aux divers contextes d'aide et de soins.

Les sessions de sensibilisation sont animées par M. Jean-Luc POUPAT, systématicien.

Les CPTS désignent un mode d'organisation qui permet aux professionnels de santé de se regrouper, à partir d'un territoire detérminé, autour d'un projet médical et socio-médical commun. Au coeur du plan "Ma santé 2022", les CPTS devraient être au nombre de 1000 en 2022, dont 100 à l'échelle de l'Occitanie.

L'objectif de ces CPTS est de promouvoir les soins primaires et de favoriser la structuration des parcours de santé. Il s'agit de mieux organiser la réponse aux usagers en,

• atténuant les inégalités sociales et territoriales de santé (prise en charge de tout patient par un médecin traitant sur le territoire de la CPTS),
• assurant la permanence des soins pour répondre notamment aux soins non programmés,
• structurant un territoire par la création d'un lieu unique de coordination et de représentativité,
• développant des programmes de prévention et des actions de santé publique,
• en assurant un suivi et une coordination autour des patients les plus complexes,

La création d'une CPTS doit émaner impérativement des professionnels de santé. Le territoire choisi devra correspondre à un besoin de santé défini ou à une structuration existante des professionnels de santé. dans le Tar, il existe d'ores et déja une CPTS constituée regroupant les maisons de santé de lacaune, Brassac, Vabre, la Haute Vallée du Thoré, Mazamet, Verdalle, Sémalens et Soual. Une CPTS du grand Gaillacois est en cours de constitution. elle regroupera 62 communes du Nord Ouest du tarn pour environ 62.000 habitants

/sites/maia81.fr/files/upload/cpts.pdf

Le contrat local de santé est l'instrument de déclinaison du projet régional de Santé (PRS) sur un territoire donné. Il porte sur le champ de la promotion de la santé, la prévention, la politique de soins et l'accompagnement médico-social. Il met en oeuvre des actions concertées et décloisonnées au profit de la population d'un territoire et se fonde sur un diagnostic, un profil santé, composé d'indicateurs de santé d'un territoire donné. Le CLS donne lieu à un programme d'actions pluri-annuels co-construit à partir des besoins locaux et qui engage les collectivités territoriales du territoire.

/sites/maia81.fr/files/upload/pacte_territoire_sante_-_plaquette_-_contrats_locaux_sante.pdf

Pour la MAIA TArn Nord, un contrat local de santé qui concerne la communauté de communes du Ségala Carmausin est d'ores et déja signé et effectif (voir lien ci-dessous)

https://www.carmausin-segala.fr/sites/carmausin-segala.fr/www.carmausin-segala.fr/files/fichiers-joints/cls_2015-2020.pdf

un Contrat local de santé de l'Albigeois est en cours de construction. Il a déja donné lieu à un Profil Santé, consultable en cliquant sur le lien ci-dessous :

https://www.occitanie.ars.sante.fr/system/files/2019-02/81_Albigeois_VF_0.pdf

En 2011, sous l'impulsion  de Michèle FLOUR-BOURRIL, présidente du SAAD Vère-Grésigne, ouvre l'OUSTAL FAMILIAL, une maison partagée amenagée comme un lieu de ve pour les personnes âgées. C'est l'ancienne poste du village qui est choisie et renovée pour accueillir quatre chambres équipées de cabinets de toilette individuels et d'un monte esclaier. Par manque de locataires, le lieu est fermé et sert à d'aurtres usages jusqu'en 2019.

La renaissance de ce lieu de vie innovant est maintenant effective depuis le 2 juillet 2019. En lien avec le projet de la Maison Astrolabe, l'OUSTAL propose un logement à l'année ou une solution de répit pour des personnes nécéssitant une chambre, et ce au coeur du village de Cahuzac sur Vere.

Pour un loyer mensuel moderé, les personnes bénéficieront d'un accompagnement par une équipe coordonnée, une sécurisation de l'habitat, un accès aux soins à domicile et des activités proposées par le village et permettant de rompre un potentiel isolement.

https://www.helloasso.com/associations/la%20maison%20astrolabe/collectes/re-ouverture-de-l-oustal-une-coloc-solidaire-et-conviviale

/sites/maia81.fr/files/upload/presentation_de_loustal_.pdf

MEDIMAIl, la messagerie sécurisée de la région Occitanie est désormais accessible aux professionnels des secteurs médico-sociaux et sociaux. Vous pouvez donc sécuriser vos échanges de données de santé conformément au cadre règlementaire en vigueur.  Pour vous accompagner dans cette démarche, vous pouvez contacter Benjamin ANDRE, animateur territoriale e-Parcours pour le Tarn et la Haute Garonne (création de compte, accompagnement, formation ...).

Benjamin ANDRE

b.andre@reso-occitanie.fr / 07.57.40.39.07

Pour information,

• Médimail est une solution gratuite
• médimail est accessible depuis internet
• Médimail ne nécéssite pas la création d'une nouvelle adresse mail
• l'Accompagnement à son utilisation ne génère aucun frais (Mission ARS)

Le dispositif PFIDASS (plateforme d'intervention départementale pour l'accès aux soins) a pour objectif d'accompagner les assurés sociaux dans leurs démarches de soin pour ceux qui y auraient renconcés. Il s'agit d'une part de détecter les assurés sociaux qui auraient renconcé à des soins (repérage par les agents d'accueil, les primo-accueillants) qui ensuite transmettent une fiche renseignée et completée aux délégués à l'accès aux soins du secteur qui se chargera de contacter la personne pour proposer un accompagnement personnalisé.

Cette approche est similaire à celle que propose le guichet intégré puisqu'il s'agit pour les primo-accueillants de reperer les situations à orienter vers un professionnel qui se charge dès lors d'offrir les prestations adaptées à la personne ainsi reperée.

Vous pourrez trouver dans "Outils pour les professionnels > demarches et formulaires" le formulaire de saisine PFIDASS et télécharger la plaquette de présentation dans "infos pratiques et plaquettes"

Les conseillères Assurance maladie rencontrent les assurés hospitalisés, signalés à la CPAM par l'équipe médicale, leur présentent le dispositif, recueillent leur adhésion, planifient un éventuel premier rendez vous pour les aider à organiser le retour à domicile. Prise de rendez vous avec des soignants libéraux, aide à la vie quotidienne, vérification des droits ouverts ... autant d'accompagnements possibles par ce dispositif porté par la CPAM.

les enjeux de ce dispositif sont clairement identifiés,

• Préserver la qualité de vie et l'autonomie des patients
• Accompagner la diminution des durées de séjour hospitalier
• Renforcer la qualité de la prise en charge au domicile, autour du médecin traitant

Dans le Tarn, PRADO est déployé aux Centres hopitaliers d'Albi, de Castres, de Lavaur et au sein des cliniques Claude Bernard et du Sidobre.

Le dispositif PRADO accompagne les patients en sortie de chirurgie, de cariologie suite à une insuffisance cardiaque, de pneumologie suite à une aggravation de BPCO mais aussi suite à un accident vasculaire cérébral et pour toute personne âgée de 75 ans et plus quel que soit le motif de son hospitalisation.

https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/services-patients/prado

L'Assurance maladie du Tarn déploie depuis le 1er novembre 2019 un programme d'accompagnement destiné aux personnes âgées d eplus de 75 ans, en sortie d'hospitalisation, nécessitant un accompagnement renforcé pour leur retour à domicile.

Les objectifs sont simples. il s'agit de :

- Réduire les taux de réadmission à 30 jours, éviter le recours aux urgences et réduire la durée d'hospitalisation,

- Sécuriser le patient, la famille, l'équipe hospitalière et les intervenants à domicile,

- Fluidifier l'information entre tous les acteurs,

Le repérage des patients éligibles se fait au sein de l'établissement hospitalier par les équipes médico-administratives. Il faut être âgé de plus de 75 ans, être affilié au régime général et avoir un motif d'hospitalisation non lié à une démence, une maladie de parkinson ou une insuffisance rhénale chronique terminale.

Une évaluation des besoins est réalisée par le service social de l'établissement. Un conseiller de l'Assurance maladie se rend au chevet du patient, lui présente le dispositif et recueille son adhésion. Ensuite un premier RDV est planifié avec le médecin traitant, dans la semaine qui suit l'hospitalisation. Puis il organise les diffférents RDV avec les différents professionnels de santé dont le patient a besoin. Une démarche d'aide à la vie au quotidien peut aussi être prévue. le jour de la sortie du patient, ses Rendez-vous sont organisés, planifiés, améliorant sa prise en charge et au final sa qualité de vie.

Présentation du dispositif PRADO Personnes âgées par la CPAM :

/sites/maia81.fr/files/upload/prado_pa.pdf

la conférence des financeurs de la prévention de la perte d'autonomie des personnes âgées est l'un des dispositifs phare de la loi du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement (Loi ASV n°2015-1776). la conférence a pour objectif de coordonner dans chaque département les financements de la perte d'autonomie des personnes âgées autour d'une stratégie commune. Chaque département est responsable de l'animation de la conférence des financeurs sur son territoire. Cette dernière est présidée par le Président du Conseil Départemental et le directeur général de l'Agence régionale de santé ou son représentant.

Depuis 2016, les départements, dont le Tarn, bénéficient d'un soutien financier pour la mise en oeuvre du dispositif CFPPA. La CNSA verse au département du Tarn une enveloppe qui s'ajoute aux financements existants dans le champ de la prévention pour générer un effet de levier : l'un pour les actions de prévention, l'autre pour le forfait autonomie.

Le montant de l'enveloppe allouée par la CNSA est fixé chaque année par décret et dépend du nombre de personnes âgées de 60 ans et plus sur le territoitre.

le programme défini par la conférence des financeurs porte sur :

• L'amélioration de l'accès aux équipements et aides techniques individuelles,
• L'attribution d'un forfait autonomie via un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) aux résidences autonomie.
• la coordination et l'appui des actions de prévention mises en oeuvre par les services d'aide et de soins (SAAD) et les services polyvalents d'aides et de soins à domicile (SPASAD)
• Le soutien aux proches aidants,
• le développement d'autres actions collectives de prévention.

Pour découvrir les actions de prévention dans le département du tarn :

http://personnes-agees.tarn.fr/espace-pro/Pages/pro-actions-de-prevention.aspx

Pour accéder aux appels à initiatives et aux comptes-rendus de séances (professionnels uniquement) :

http://personnes-agees.tarn.fr/espace-pro/Pages/pro-cfpa.aspx

Pour accéder au cahier pédagogique de la CNSA,

/sites/maia81.fr/files/upload/cnsa_conference_financeurs.pdf

Suite à une expérimentation menée jusqu'en décembre 2018 ayant pour objectif de répondre aux besoins des assurés séniors non connectés et ne pouvant se déplacer la CPAM du Tarn a décidé, après évaluation, de pérenniser cette offre de service en l'élargissant aux personnes plus jeunes nécéssitant le même accompagnement. L'offre Conseiller de proximité sera ainsi active début novembre 2019 avec deux conseillers de proximité deploayés sur le Tarn, un au sud et un au nord. Il s'agit bien d'accompagner les assurés cible, reperés par les partenaires professionnels, dépassés par les démarches administratives et dans l'impossibilité de se déplacer jusqu'aux guichets CPAM.

/sites/maia81.fr/files/upload/offre_de_service_conseiller_de_proximite.pdf

le dispositif d'accompagnement relais est un nouveau dispositif porté par l'EHPAD petite Plaisance de Salvagnac. il consiste à proposer aux personnes âgées en perte d'autonomie un hebergement temporaire (30 jours maximum consecutifs ou non) avec un reste à charge limité pour répondre à des situations d'urgence ou de sorties d'hospitalisation. l'accompagnement relais se déroule sous la responsabilité du médecin coordonnateur et de l'IDEC de l'EHPAD en mobilisant les ressources de l'établissement pour proposer un programme personnalisé de transition pour les personnes accueillies.

/sites/maia81.fr/files/upload/depliant_transition.pdf

Financé par l'ARS à titre experimental, le dispositif de lutte contre l'habitat indigne et l'incurie s'adresse aux personnes vivant en habitat indigne (insalubrité, péril, incurie), présentant des troubles comportementaux (Syndrome de diogene) et ou des personnes refusant les aides et les soins. Il s'agit "d'aller vers" ces personnes, d'évaluer leurs besoins et de les orienter vers les bons dispositifs. L'opération sera menée par l'association ADIMEP (Association de diffusion de la médecine de prévention)

L'ARS se saisira sur fiche d'information (voir rubrique formulaires & démarches) d'une situation orientée par la famille ou un professionnel, saisira à la suite ADIMEP si la situation est jugée eligible au dispositif.

http://www.adimep.com/

/sites/maia81.fr/files/upload/fiche_information_situation_incurie.pdf

Présentation des différentes prestations autour de l'action sociale des caisses de retraite AGIRC-ARRCO, à savoir

• Le dispositif ORIZEA
• Les centres de Prévention
• l'aide aux aidants
• Le diagnostic Bien chez moi
• l'aide à domicile momentanée
• Le dispositif Sortir plus

/sites/maia81.fr/files/upload/presentation_agirc-arrco_1.pdf

Bulle d'air est un service de répit et de relayage au domicile porté par la MSA et destiné aux aidants pour leur permettre de souffler un peu tout en maintenant la personne aidée dans le cadre rassurant de son domicile. Le dispositif s'adresse aux aidants familiaux et leur proche fragilisé par l'âge, la perte d'autonomie ou le handicap. Le relayeur se déplace pour 3 heures minimum et jusqu'a plusieurs jours consécutifs (avec un même intervenant jusqu'à 48 heures). l'aide peut se faire en journée, de nuit mais aussi en relayage 24/24.

www.repit-bulledair.fr/

/sites/maia81.fr/files/upload/presentation_maia_tarn_2020_-_bulle_dair_1.pdf

Le conciliateur de l'assurance maladie examine les litiges entre les usagers et les caisses d'assurance maladie. Il exerce les fonctions de médiateur. Il peut également aider les usagers dans la pratique du parcours de soins (choix du médecin traitant, coordination des soins).

Vous pouvez contacter le conciliateur si vous vous trouvez dans l'un des cas suivants :

Vous estimez être victime d'un refus de soins

• Votre réclamation concerne vos relations avec un médecin. Par exemple, vous ne parvenez pas à désigner un médecin traitant ou vous avez des difficultés pour obtenir un rendez-vous chez un médecin spécialiste dans des délais satisfaisants.
• /sites/maia81.fr/files/upload/concilitaur_medecin_traitant_cpam.pdf
• Adresse mail de contact : mediation.cpam-albi@assurance-maladie.fr
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